すずめ歯科院長 鈴木宏治のブログ
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インプラントとプラスティックサージェリー

8/4に、神奈川歯科大学付属横浜研修センター・横浜クリニックインプラント科の児玉教授による、「ブタの顎骨によるインプラントとプラスティックサージェーリー」というタイトルで、実習のセミナーを受講させていただきました。

 

冷凍ではなく、冷蔵の顎骨なので、実習の材料としては、とても勉強になりました。さらに、GBR法という、骨の補填材と膜を入れて、水平マットレス縫合という縫い方を行う実習。減張切開という、粘膜を延ばす方法を用いた後に、歯肉を移動する、歯肉弁歯冠側移動術の実習。歯肉を移植する、遊離歯肉移植術の実習(部分層弁の形成の実習も兼ねて)。アストラテックというメーカーさんのインプラントを入れる実習。テルプラグとテルダーミスという材料を用いたソケットプリザベーションの実習。歯肉を下げてあげることで、歯周ポケットを減らす歯肉弁根尖側移動術の実習と、多くの実習を行うことができ、縫合の奥深さを学ぶことができました。

 

また、SOSというスタディーグループでご一緒させていただいている、横浜でご活躍の杉本先生と金子先生ともお会いすることができ、色々な情報交換をさせていただきました。

横浜は暑かったですが、周りの先生も熱く、かなりの収穫を得た1日でした。

骨粗鬆症のお薬について

7/31に、第3回仙台骨を守る会学術講演会に参加させていただきました。中外製薬株式会社さんからは、骨粗鬆症治療薬のエディロールについて。整形外科医の中條先生からは、「特性からみるボンビバの位置付け」、口腔外科医の郷家先生からは、「歯科におけるビスフォスフォネート製剤等を使用中の患者への対応」についてお話をしていただきました。

 

骨粗鬆症のお薬については、色々な種類のものが処方されていますが、その中でもよく使用されているビスフォスフォネート製剤、および抗RANKL抗体のお薬については、「顎骨壊死」という副作用が知られています。

この薬について、整形外科医の先生方は、骨折の予防に有用なので使いたいという気持ちがあります。また、歯科医師にとっては、この薬の副作用で「顎骨壊死」が起こると治癒に時間がかかり、患者さんにとって痛みが続くという辛い症状が起きるため、この薬に対して若干の恐怖感を持っています。

 

今回の講演会に参加して感じたのは、整形外科医と歯科医との間にもう少し相互理解があればということでした。

 

「顎骨壊死」という名前がついていますが、実際は、「骨髄炎」が起きているのではないかということが、病理組織学的に分かってきているため、整形外科医は、大げさな表現と感じているようです。

また、患者さんに痛みがあっても、骨折のように寿命に影響を与える問題ではないため、副作用については重要ではないと考えており、実際の副作用の発現頻度が低いのに、歯科医師側から患者さんへの副作用の説明があるため、ビスフォスフォネート系薬剤や抗RANKL抗体が使いにくくなっているという気持ちもあるようです。

 

これらの薬を使っている患者さんの歯を抜くなどの対応をする際に、以前はお薬を休薬してから行うべきというガイドラインが出ていましたが、現在は休薬をすると骨折のリスクが上がることと、休薬と副作用の発現頻度に関係はないことが分かっているので、休薬をしても意味がないのに、歯科医師から休薬依頼があるというのもストレスになっているのではないかと思います。また、前述のエディロールのような薬は骨粗鬆症のお薬ではありますが、「顎骨壊死」の副作用がないのに、勉強不足の歯科医師が休薬依頼をするケースもあるようです。

 

また、歯科医師の先生とお話をすると、「顎骨壊死」になってしまうと、患者さんの痛みが続き、かつどのように治療して良いのかがはっきりしないので、そのような薬を出うのをやめてほしいと思っていることが多いようです。

 

私個人としては、骨粗鬆症の治療は整形外科さんの分野なので、治療に対して我々が何か言うこともできないと思いますし、骨折のリスクを下げるのは重要なことであるため、頻度の低い副作用でもあり、処方に対しては異論がありませんが、念のため歯科医師側としての対応について問い合わせをするというスタンスを取っています。

 

話の初めに戻りますが、このような勉強会に参加して感じるのは、整形外科の先生方は、歯科医師に対して「すべての面に関して、歯科医師の考えていることが間違っている」というスタンスに感じられ、隣に座っていた先生にいたっては、医師側の発表では大きな拍手をして、歯科医師の発表では無反応というように、初めから見下している対応をされているので、もう少し相手の立場についても話を聞いて、説明しないと歯科医師側からの反発が強くなるのではないかなと感じました。

また、歯科医師側についても、自らの治療で患者さんが副作用の影響を受けるので、骨粗鬆症薬の効果や今後の寿命についての考察が少なく、勉強不足のように感じられます。

 

整形外科医は、命に直接関係ないとはいえ、副作用により骨が減って痛みが出ることに関しても理解を示し、歯科医師は、薬の治療効果について理解を示し、相互理解を深めることで、患者さんにも混乱を招かないようになればと感じました。

ノンメタルクラスプデンチャー

7/28に、「村岡秀明先生と義歯づくりを語る会ー特別編ー失敗しない!ノンメタルクラスプデンチャー」というタイトルのセミナーを受講させていただきました。

 

ノンメタルクラスプデンチャーとは、部分入れ歯の金具を、弾力のあるプラスチックで代用する、見栄えの良い入れ歯です。ノンメタルクラスプと言えども、見えにくいところに金具を入れないと実用に耐えられない入れ歯になってしまうのですが、今回は、この入れ歯について、著名な義歯のスペシャリストである村岡先生、ノンメタルクラスプデンチャーに関しての第一人者である谷田部先生、新進気鋭の林先生、技工士の日高さんの4名からお話を伺いました。

 

トップバッターの林先生からは、研究されていた材料の分野の視点から見たお話で、ノンメタルクラスプデンチャーの素材になる、「ポリアミド」「ポリエステル」「ポリカーボネート」「アクリル」「ポリオレフィン」のそれぞれの特徴と、ノンメタルクラスプデンチャーの材質によるメリット、デメリットについてお話を聞かせていただきました。

その後の、座談会でも話題になりましたが、割れる可能性はありますが、入れ歯としての機能を考えると「ポリエステル」が現状では、まず初めに選択される材料になるのではないかと思います。また、個人的には、金属を全く使わないタイプを良いとは思っていませんが、前歯で、噛まない1本だけ失ったケースでは、「ポリアミド」の軟らかいタイプでの対応もできそうです。

 

谷田部先生からは、ノンメタルクラスプデンチャーをやってはいけない症例について話をしていただきました。また、ノンメタルクラスプデンチャーを成功させるために、支えになる歯の形を整える(削る、もしくは足す)方法と、入れ歯の出し入れする方向を考えて対応するという、とても重要なことを教えていただきました。

 

技工士の日高さんからは、三和デンタルさんでは、どのようにノンメタルクラスプデンチャーを製作しているかという、技工士さん目線のお話を聞かせていただきました。

 

トリの村岡先生は、お話のうまさでも有名ですが、ご自身の治療した症例を、さすがの話術を駆使して笑いを取りながらお話しされていました。動画を多用していましたが、患者さんとのコミュニケーションについて、かなり勉強になりました。

 

私は、変形もしないで、歯を守る金属床義歯という方をオススメしているのですが、金具が見えない方が良いという患者さんのニーズも多いので、見栄えも良くしながら、機能的な入れ歯にするためのノウハウと、患者さんが望んでもやってはいけない症例が明確に理解でき、暑い中秋葉原まで遠出した甲斐がありました。

 

専門医の歯周病治療

7/21に、札幌の池田先生の歯周病のセミナーを受講させていただきました。

長年、歯周病治療の第一線で活躍された先生のお話はいつも勉強になりますが、今回は、治療の計画と、歯ブラシの種類による清掃性の違いについて学ばせていただきました。

 

治療の計画の立案に関しては、何となくではなく、根拠に基づいたリスクの分析と治療の方向性について考えるためのポイントについて学ばせていただきました。また、歯周病の治療は、我々歯科医師が治す部分と、患者さん本人が治す部分があるため、その責任部位についての役割分担を明らかにすることが長期的なお口の健康に重要だということも再認識しました。

 

歯医者さんに行くと、歯ブラシについてしつこく言われることが多いと思いますが、やはり最も重要なファクターのようです。また、歯ブラシの種類で、どれだけ汚れを落とす効率が変わるかということも実感できましたので、今後の「すずめ歯科」での歯ブラシの推奨の参考にしていこうと思います。

 

今回のセミナーには、私を池田先生に紹介していただき、ご自身も歯周病の認定医である札幌の青柳先生とそのスタッフさん達も参加されており、これからの「すずめ歯科」の形をどのようにすると、患者さんのお口の健康を効率的に維持することができるのか、とても参考になりました。

矯正治療について

7/11に、歯朋星稜会(東北大学歯学部同窓会宮城県支部)の学術講演に参加させていただきました。今年の6月に東北大学大学院顎口腔矯正学分野教授に就任された、東北大学歯学部13回生の溝口先生から、「下顎骨の成長と下顎頭軟骨の生物学的特徴」という演題でお話を聞かせていただきました。

 

はじめに、蝶形後頭軟骨結合についての、ご自身の研究テーマに関するお話を聞かせていただきましたが、色々と腑に落ちる話でした。蝶形後頭軟骨結合は、脳のサイズの増加に伴い、頭蓋骨が成長していくために、骨化が進んでいくそうです。

この軟骨結合に障害が起こると、俗にいう「受け口」という骨格になってしまうようです。

 

また、矯正治療を行う患者さんの約半数では、歯の並びの問題だけでなく、骨格の問題もあるので、手術での対応になることもあるようですので、その手術に関しても、模型とCTによる三次元的なシミュレーションが可能になっているようで、AIの進歩を感じました。

矯正の針金を曲げるロボットなどもできてきているので、今後矯正治療も変わっていくのかもしれません。

アンテリアポジショニング

7/6、7/7に、臨床咬合研究会のシークエンシャルワックスアップアドバンスセミナーを受講させていただきました。

オーストリアのスラヴィチェク教授から、シークエンシャルオクルージョンという噛み合わせの考え方を学んだ、榊原さんから、噛み合わせがずれてしまっている方の、噛み合わせを治すための、設計とそのための歯の形についての実習と講義を受けました。ベーシックコースを昨年受講したのですが、今年からアドバンスセミナーが開催されたため、参加させていただきました。

 

北海道から九州まで幅広く、17名の歯科医師と技工士さん達が集まって、勉強させていただきました。

噛み合わせの問題がある方の噛み合わせを変えていく治療については、「すずめ歯科」でも行なっていますが、難しい治療になります。

この難しい治療に対して、どう考えるかということを学ばせていただきました。

 

retrusive guidanceについても、榊原さんのこれまでの臨床から蓄積された考えを教えていただきましたが、患者さんのそれぞれが違っているので、その都度、頭を使って、手を使って考える緻密な作業には脱帽でした。

 

噛み合わせは、ルーティンで行うだけでは、対応できないため、今回も学ばせていただいたような、先人の知識や技術をその都度利用して、治療する必要があるということを改めて実感しました。

また、モチベーションが高く、気の良い歯科医師の先生や技工士さん達との繋がりができました。早速、3つの学びの場を紹介され、貴重な情報を得てきました。

口腔がん検診

6/27に、第9回細胞診懇話会に参加させていただきました。

 

今回は、海外の学会に参加した際のお話を聞かせていただきました。口腔がんが、一時期話題になりましたが、海外で行われている「口腔がん検診」と宮城県で受けることができる検査は概ね同じようなものなので、口腔がんの検査についての考え方や流れをご紹介させていただこうと思います。

 

日本の口腔がんでの死亡率は、残念ながら増加している状態ですが、海外でも、以前は死亡率が低下し続けていたのですが、ここ10年くらいは死亡率が増加傾向のようです。

では、日本での口腔がんの死亡率を改善するにはどうしたら良いのかと考えると、3つの点での改善を要すると考えられています。

1つ目は、一次予防としての考え方で、例えば喫煙をやめるといった、がんのリスクになるものを中止するという、個人での対応です。

2つ目は、二次予防としての考え方で、早期発見をするという、医療機関を利用する方法です。こちらに関しては、子宮頚がんの検診で、実際に死亡率が減少していることが有名だと思います。

3つ目は、口腔がんになってしまった場合の、治療のレベルアップです。

 

今回は、2つ目の二次予防としての、がん検診のお話になります。

ここ10年くらいの海外での口腔がんの死亡率の上昇として、HPV(ヒトパピローマウィルス)の感染が原因で、20代の女性の口腔がんの増加が取り上げられています。HPVは、子宮頚がんにも関係しているウィルスですが、口腔がんに関しては、HPVの感染のみでは起こらないのではないかと言われています。HPVのtype16や、type18の感染と、喫煙や発がん性物質に曝露されること、そして何らかの感染が起こることで、口腔がんが発生するのではないかと考えられています。

子宮頚がんの検診では、実際に、後述する細胞診の際に、HPVのtype16とtype18に対する検査も行なっているようです。

 

実際のがん検診に関してのお話になりますが、海外では、「蛍光観察装置による広範囲の確認」を行なって、口腔がんが疑われる反応がある部位に対して、「細胞診」を行い、場合によっては、「組織診」により、確定診断を行うという流れになっています。

 

「蛍光観察装置」を使って、お口の中を見るのは、熟練した口腔外科医でも、初期の口腔がんは判別が不可能だからです。青色の光を当てた際に、黒く見える部分を確認して、口腔がんの疑いがある場所を見つけるという作業が、「蛍光観察装置」を用いたスクリーニングです。実際には、「口腔がん」以外にも、「口内炎」「血管腫」「カンジダ症」の良性の病変にも反応してしまうのですが、見逃しをしないためには、とても便利な装置だと思います。

 

口内炎と、初期の口腔がんを見分けるのも難しいので、次に行われるのが、「細胞診」になります。「細胞診」は、標的になる部分を擦って、細胞を取るだけなので、ほとんど痛みもなく、簡単に行えます。

残念ながら、口腔外科医の先生や病理医の先生の中で、「細胞診」に対して、不正確であるというイメージがある方も多いのですが、なぜそう思っているのかについても説明します。

 

「細胞診」には、従来型と呼ばれる、細胞を擦り取った後に、その場で、スライドガラスに擦りつけて、アルコールによる固定をする方法がありますが、こちらの精度が低いというのが、イメージが悪い理由になっています。精度が低くなってしまう理由として、細胞を擦り付ける作業が、慣れていない一般のドクターでは難しいというのが1つの理由です。検査技師さんや病理医の先生と違い、この作業に慣れているのは、そのような研究をしたことがあり、習熟したケースのみなので、失敗してしまう可能性が高くなってしまいます。

また、この過程で、細胞が乾燥してしまっても、うまくいかないため、作業過程での失敗が大きなマイナス要因になります。

現在、「すずめ歯科」でも行なっている「LBC」という方法は、採取した細胞を、液体の中に入れるだけなので、この作業過程でのミスが少なくなります。さらに、細胞の形態もそのままの状態で見ることができるため、論文でも紹介されていますが、精度が格段に上がった検査法になっています。

もちろん、LBCにも欠点はあります。一番の欠点はコストです。LBCを行うシステムのためには、検査機器にコストがかかってしまいます。こちらは、宮城県の医師会の先生方のご協力で、設備は整っています。もう1つのコストの問題は、細胞を採取するための器具が、細胞の採取率が高いものだとある程度のコストがかかり、細胞を入れる液体もコストがかかります。

実際に、海外では¥20,000程度で行われている検査ですが、日本の保険制度では、10割負担で観山しても、¥2,000程度であるため、検査を依頼したコストと、使い捨ての器具のコストを考えると、歯科医療

側では、トータルで赤字になってしまう可能性があります。

 

最後に、「組織診」ですが、確定診断に使われる検査ですが、メスで切除して組織を取るという侵襲度の問題や、取られた組織や、作られた切片の状態によっては、診断ができないという問題もあります。

 

明らかに悪性の場合には、「蛍光観察装置」や、「細胞診」を行うメリットはないと思いますが、早期発見のためには、切ったりすることがなく、簡便に行える、「蛍光観察装置」「細胞診」を必要なタイミングで行うことが重要だと考えられます。

カルテについて

6/25に、東北厚生局指導監査課指導医療官の岡田さんから、カルテの記載についてお話を聞かせていただきました。

 

岡田さんが、東北厚生局に赴任された際の御講演でお話しされていた内容と、ほとんど変わらないものでしたが、カルテをきちんと記載することで、患者さんにとっても、歯科医師にとってもプラスになるという内容で、改めて聞いても納得するところがありました。

 

実際に、岡田さんのお話を聞いて、自分のカルテの内容についてももっとボリュームアップすべきだと考え、実行していますが、今までの治療の流れや症状がより具体的になり、診断する際にとても有用なものになりました。

今後も、後で振り返って当時の状況が鮮明に理解できるカルテの作成をしていこうと思いました。

お子さんの口の機能

6/13に、仙台歯科医師会の学術講演会に参加させていただきました。

東北大学病院時代の恩師でもある、東北大学大学院歯学研究科口腔保健発育学講座小児発達歯科学分野の福本教授から、「口腔機能発達不全症の発症要因と治療法について」というタイトルでお話を聞かせていただきました。

 

口腔機能発達不全症とは、お子さんのお口の機能の発達に問題が生じている状態に対する新病名ですが、哺乳による栄養摂取の時の、舌やお口の動かし方から、固形物を食べるための機能へと、正常に移行していない状態を意味しています。この状態の診断と治療についての話がメインでしたが、他にも興味深いお話があったため、育児の参考にしていただければと思い、記させていただきます。

 

虫歯のリスクについてですが、現在、お子さんの虫歯の本数は減っている状態ですが、お子さんの状態としては、虫歯になりやすい状態になっているようです。1つは、歯の質が低下している事が原因で、もう1つは、砂糖の摂取量が増加している事が原因です。

 

砂糖の摂取は、ジュースや炭酸飲料等の飲み物を与えないか、頻度を減らしたり、おやつの頻度を減らすという、親御さんの努力が必要です。

 

歯の質に関しては、ビタミンDの問題が示唆されているようです。母乳内のビタミンDが必要量の1/100程度しか含まれていないことと、お子さんが日光に当たらなくなったことで、ビタミンDの生成ができなくなっているという2つの原因があるようです。さらに、お子さんの偏食も要因の1つになっているようです。

実際に、くる病のお子さんが増加しているとのことですので、ビタミンDに関しては、留意する必要がありそうです。

 

また、お子さんの精神発達障害も問題になっているようですが、ブルーライトの影響によるメラトニン不足が要因になっているようです。就寝前の1時間は、タブレットやスマホ、テレビなどのブルーライトを発生する機器の使用を制限する必要がありそうです。実際に、そのような処置で、障害の改善がされたお子さんもいるようです。

 

 

CLS

6/11に、CLSという、仙台のスタディーグループに参加させていただきました。

 

サンリキュールという、食べログで有名な会社の方から、EPARK歯科の加入についての説明がありました。EPARK歯科は、サイトから患者さんが予約をすることで、歯科医院から金銭を徴収するというシステムで、療養担当規則に違反する可能性が高いということで、EPARK歯科さんと契約をするのは自己責任でという話がありましたが、現在は、EPARK歯科さんから、歯科医院に連絡が入れば、予約が入るかどうかという結果に関わらず、金銭が徴収されるというシステムに変わったようで、療養担当規則に違反していませんという説明がありました。

患者さんを広く集めるために、色々な工夫をされている歯科医院さんや、業者さんがいるという事が理解できました。

 

矯正の専門である、仙台で開業されている堀内先生からは、開咬と呼ばれる、前歯が噛んでいない症例の治療についての症例発表がありました。開咬の症例は、矯正の治療としてはとても難しく、堀内先生からもお話がありましたが、手術をして矯正する事が多いのですが、手術をしないで、通常の矯正で治療をした発表で、とても感慨深いものでした。横浜で参加した、SOSというスタディーグループでも、別の方法の通常の矯正で、開咬を治療した症例もありましたが、歯を抜いて並べる方法、歯を抜かないで並べる方法の両者の考えの違いについても、色々と考えさせていただきました。

 

私もお話をさせていただきましたが、治療の内容ではなく、患者さんとお話をしっかりとして、治療の方針を決定することの重要性について、自分なりにまとめて話をさせていただきました。

他の先生の前で、お話をさせていただく機会はなかなか無いので、このような機会は、インプットだけでなく、アウトプットの勉強もできる、ありがたいものなので、今後も参加させていただこうと思っています。